Inscription aux sessions intensives de lecture labiale

DEMANDE D'INSCRIPTION

		*à (lieu):			*du (j/m/a):		*au (j/m/a):
		*Titre : Monsieur Madame Mademoiselle			Né(e) le (j/m/a):
		*Prénom :			*Nom :
		*Rue :			*NPA Localité :
		*Tél. :			Fax :
		E-Mail :
		*A déjà pris part à un cours de lecture labiale :			Oui Non
		si oui :
		lequel (lieu) ?
		en quelle année?
		*Porte un appareil acoustique :			Oui Non
		si oui :
		depuis quand ?
		A reçu le prospectus chez :
		Remarques et désirs :

 

Après avoir rempli ce formulaire, vous pouvez :

• l'envoyer maintenant en cliquant ici :
  

• ou l'imprimer puis l'envoyer par la poste à cette adresse :
           
  forom écoute
  la fondation romande des malentendants
  Av. des Jordils 5
  1006 Lausanne
  Suisse

• ou envoyer un e-mail à cette adresse : info@ecoute.ch
  

Notes :

• Des informations complémentaires, relatives à la (aux) session(s) choisie(s) vous seront adressées 1 mois avant la session.

• Un certain nombre d'inscriptions est nécessaire pour qu'une session puisse avoir lieu. Les frais de déplacements ne sont pas remboursés.

• Une fois le délai d'inscription dépassé, une annulation sans frais n'est possible que sur certificat médical.